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【まさかの治療費100万円全額負担!?】本当は恐ろしい健康保険のヒミツ

皆さんこんにちは。

看護師歴9年幸せなお金持ちをつくるThousand Ventures阿部奈々子です。

皆さんは、病気をした時に

病院に行かれたことはありますか?

病院に受診した後に、提示することで医療費が3割になる仕組みがあります。

それは「健康保険」です。

しかし、ある条件で健康保険が使えず、治療費が全額負担となり

約100万円自腹になった実例が!

これはお酒が好きな20~30代は絶対に知っておくべきケースです。

今回はなぜそうなってしまったか実例の解説と共に、社会保障や保険内容の理解の必要性をお伝えします。

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このブログはFP事務所を舞台に、

お金や経済の知識を易しく解説します。

左✩吉永所長… 真面目で腕利きのFP事務所所長

中☆夏美さん…新人FP。明るく元気でちょっと天然

シリーズを最初から読みたい方はコチラ

お酒の飲み過ぎは要注意!その実例とは?

夏美
今回のブログは実際にあったことを解説します♪
吉永所長
この事例は、お酒が好きな20~30代は特に気をつけないといけません。リアルな話なので是非参考にしてみて下さい。

事例:会社員Aさん(29歳・男性・独身)

Aさんは、退社後に会社の同僚達と飲みに行きました。

飲み会では日頃の愚痴を言い合い、たまった疲れやストレスを発散。

大いに盛り上がり、ついついお酒も進みます。

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お酒が進み、解散したのは深夜。

Aさんは自転車通勤をしており、そのまま自転車で帰ってしまいました。

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飲酒状態で自転車を運転していたため、判断能力も乏しくなり、自動車と衝突!

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深夜救急車で運ばれ、病院へ急行。

Aさんは、命には別状がありませんでしたが足を骨折し手術。

手術〜リハビリも行い約2ヶ月の入院期間を余儀なくされました。

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退院時、治療費を見てびっくり!

なんと健康保険の3割負担が適応されず、全額支払いとなり、約100万円以上自腹をきることに!

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夏美
このケース、もちろん飲み過ぎたAさんが悪いと思うんですが、

なんで3割負担でなく全額負担になってしまったんですか?

吉永所長
健康保険は、高額な医療費の負担を3割のみでよしとしてくれる国の手厚い社会保険の一つです。

しかし、「無免許運転」や「飲酒運転」で起こした「法令違反」によって負った怪我には、保険証が使えず、医療費を全額負担しないといけないのです! 

Aさんの場合は、飲酒運転で自転車を運転していたので、医療費を全額負担することになってしまったんです

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夏美
無免許運転・飲酒運転は本人の責任だし、自業自得って感じですけど、それで長期入院になったり、重い障害になって、おまけに治療費が全額だとお先真っ暗ですよね!

他に3割負担が適用されないケースはあるんですか?

吉永所長
「第三者の行為」によって怪我を負わされたケースも適用されません
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夏美
第三者の行為って何ですか?
吉永所長
交通事故にあった場合、車を運転していた「加害者」が存在するので、交通事故による怪我は「第三者の行為」と見なされます。

第三者の行為によって怪我を負った被害者の治療費は、加害者が負担するべきものとなるんです。(交通事故の原因により異なる場合がある) 

夏美
だから3割負担が適用されないんですね!

でも治療費って加害者が本当に払ってくれるんですか?

踏み倒されたりしませんか?

吉永所長
この場合は、加害者が支払うべき治療費を健康保険が立て替えて支払います。

後日、健康保険が加害者に対して費用を請求する流れとなります。

その際に、「第三者行為による傷病届」が必要になるので、事故に遭ったらすぐ健康保険組合に電話し、素早く届け出ましょう。

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引用元:豊田通商健康保険組合

「第三者行為による傷病届」提出する前に示談をしては ダメなケース

※示談後も健康保険の給付を受けられるかどうかは、示談の内容によって決定します。

後日示談の結果次第で思わぬトラブルが生じる可能性があるため、事前に健康保険組合に相談しましょう。

【例1】健康保険で治療を受けている間に示談が成立した場合

→被害者が治療費用を含む賠償金を受け取った場合には、その日以降、健康保険で治療を受けることができません。

【例2】「健康保険で治療を受けているから医療費はいらない」といった示談をした場合

→医療費の損害賠償請求を放棄したことになり、全国健康保険協会が立て替えている医療費を加害者に請求できなくなることから、医療費全額について被害者の自己負担となる。

夏美
交通事故だと簡単に示談してはいけないんですね!
吉永所長
治療後に示談について相談することをお勧めします。

また、このケースは仕事後でしたが、仕事中の事故は労災に当たり、健康保険とは手続きが異なるので注意です。 

労災保険とは、社会保険の一種で、仕事中や通勤中に事故・災害・怪我・病気、障害が残ったり、死亡した場合などに保障を行う制度です。会社で働く人は、基本的に皆加入しています。

仕事中に労災保険が適応になれば給付金が支払われます。

しかし、従業員5名以下の会社では適用していない場合があるので確認が必要です

仕事以外の怪我や事故は、健康保険に該当します。

数字に惑わされず、保障内容を把握する

夏美
健康保険って何でも使えると思っていたのでびっくりしました!
吉永所長
飲酒運転や、交通事故は特殊ではありますが、きちんと社会保障の内容と自分の保険内容を把握することが大切ですよ。 
夏美
Aさんは医療保険加入でしたけど、交通事故は保険には含まれていなかったみたいですね。

こういう時のために、交通事故用の保険に入っていた方がいんですか? 

吉永所長
入る必要はほとんどありません。

というのも20代〜30代の交通事故確率は低く、65歳以上がほとんどを占めています。

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引用元:内閣府「平成26年度 交通事故の状況及び交通安全施策の現況」

吉永所長
よく聞く「2人に1人がガンになる」も数字のからくりで、20~30代のがん死亡率は1000分の1なんです

65歳以上の高齢者が数字を底上げしているのに、数字のレトリックに騙されそうになりますよね。

こういう事例を聞くと加入した方がいいか悩む人も多いですが、あくまで統計なので冷静に見るのも大切です。

社会保障はどんな内容が知った上で、プロのFPに相談し、最低限の適切な保険を選びましょう

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ABOUTこの記事をかいた人

阿部奈々子

【お金の喜びサポーター】阿部奈々子 9年間、がん拠点病院にて外科、緩和ケア病棟に勤務しがん治療に携わる。 患者の看取りを続ける中で「自分らしい生き方」について考えた結果、悔いの残らない人生を送るためには「お金の知識」が不可欠と気づき、金融について学びを深める。 現在では、看護師を自由な勤務状況にしながら、多くの方のお金の悩みや不安を解消し、お金で困らず笑顔で生きられるようなサポートをしている。